Czy na Dolnym Śląsku dobrze dbamy o kobiety w ciąży

We wrocławskiej redakcji "Gazety Wyborczej" 1 kwietnia dyskutowaliśmy o najważniejszych problemach dolnośląskie służby zdrowia. Dziś pierwsza część debaty - o opiece nad kobietami w ciąży i noworodkami.

Marzena Kasperska, "Gazeta Wyborcza": O służbie zdrowia moglibyśmy mówić bardzo długo, ale - na podstawie sygnałów od naszych Czytelników - wybraliśmy cztery główne tematy, którymi chcemy się zająć. Naszą dyskusję proponuję zacząć od opieki okołoporodowej, która jest piętą achillesową dolnośląskiej służby zdrowia. Doktor Roman Szełemej dwa lata temu opracował program, który ma to zmienić. Jego pierwsza część dotyczy zakupu sprzętu - na to pieniądze już poszły, sprzęt jest kupiony i zamontowany w szpitalach. Druga część dotyczy raportowania z oddziałów ginekologiczno-położniczych tego, co dzieje się z kobietą w czasie ciąży, w szpitalu i później po porodzie. Chciałabym Pana doktora zapytać: co udało się ustalić?

Dr Roman Szełemej, pełnomocnik zarządu województwa ds. zdrowia i dyrektor Specjalistycznego Szpitala im. A. Sokołowskiego w Wałbrzychu: Dwa lata temu uznaliśmy, że problem perinatologii - poza medycyną ratunkową, onkologią i psychiatrią - wymaga rozwiązania w pierwszej kolejności. Nowy sprzęt to jeden ze sposobów, zresztą będziemy kontynuować zakupy urządzeń. Jednak zwróciliśmy również uwagę na kwestie organizacyjne. Określiliśmy, ile takich placówek jest na Dolnym Śląsku, jaki poziom powinny reprezentować, aby poprawić te nie najlepsze wyniki. Stwierdziliśmy, że problem jest również - kto wie, czy od tego nie należałoby zacząć - w kadrach. Ale on łączy się z kwestią rozproszenia placówek. Brakuje zarówno wyspecjalizowanej w położnictwie kadry pielęgniarskiej, jak i lekarskiej. Zbyt mało jest neonatologów, zaczyna brakować położników.

W końcu stwierdziliśmy, że potrzebne jest narzędzie, które potrafiłoby na bieżąco opisać te zjawiska i stąd program monitorujący on-line zdarzenia perinatologiczne w kilkunastu (z prawie 30) najważniejszych placówkach na Dolnym Śląsku. Wnioski raportujemy sejmikowi i uważamy, że efekty pozytywne tych różnych działań powinny być dostrzegalne już pod koniec 2010 i na początku 2011 roku. Chodzi głównie o zmniejszenie śmiertelności okołoporodowej, która na Dolnym Śląsku od wielu lat jest bardzo wysoka. Sytuacja systematycznie poprawia się, ale ciągle jesteśmy albo na przedostatnim albo na ostatnim miejscu w Polsce. Chcemy mniej więcej w czerwcu - po zebraniu i przeanalizowaniu tych wszystkich danych, które spływają na naszego systemu komputerowego - zaprezentować wyniki i wyciągnąć sugestie na przyszłość.

Marzena Kasperska: Dlaczego akurat Dolny Śląsk od lat zamyka tabelę jeśli chodzi o wskaźnik umieralności okołoporodowej? Ostatnie wyniki GUS z 2008 roku (za rok 2009 jeszcze ich nie ma), mówią o tym, że najwięcej dzieci tracą matki z Dolnego Śląska, mieszkanki wsi. I ten wskaźnik wynosi w tej chwili aż 11,2, podczas gdy w Świętokrzyskiem czy na Podlasiu to jest 6,2. Skąd taka różnica? Przecież nasze województwo nie jest najbiedniejsze w Polsce.

Jacek Chodorski, sekretarz Dolnośląskiej Izby Lekarskiej: Przeprowadzone nie tak dawno badania na temat biedy na terenie Polski pokazały, że na Dolnym Śląsku bogaty jest Wrocław i Zagłębie Miedziowe, a wszystkim pozostałym powiatom daleko do średniej krajowej. To może być pośredni powód tak słabych wyników. Drugim jest kompletne załamanie się opieki nad kobietą w ciąży. Kiedyś różne instytucje monitorowały i kontrolowały przebieg ciąży, a teraz zdarza się, że patologia jest wykrywana w ósmym miesiącu, choć powinno to nastąpić dużo wcześniej. A przecież to lekarze rodzinni mieli prowadzić ciąże.

Trzeci powód to przeniesienie neonatologii z grupy tzw. specjalizacji szczegółowych do podstawowych. A przecież noworodkiem powinien się opiekować wykwalifikowany i z ogromnym doświadczeniem lekarz pediatra, który dodatkowo robi sobie specjalizację szczegółową z neonatologii. Zresztą w położnictwie kadr jest coraz mniej, ponieważ jest tam bardzo łatwo o błąd, który ma daleko idące konsekwencje. Dlatego bardzo trudno jest teraz znaleźć dobrych położników i chętnych do robienia tej specjalizacji.

Małgorzata Sadowy-Piątek, Rzecznik Praw Pacjenta w dolnośląskim NFZ: 21 grudnia 2004 roku minister zdrowia wydał rozporządzenie w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane. Wyraźnie określało ono, w jakim tygodniu i co ma zrobić lekarz prowadzący ciężarną, np. jakie niezbędne badania przeprowadzić. Jednak w sierpniu ubiegłego roku minister wydał również rozporządzenia koszykowe. Zgodnie z nimi badania przeprowadzana są według uznania lekarza. Teraz kobiety muszą się więc o nie dopominać. Piszą do mnie „Pani Rzecznik, co się stało? Nas nie stać na prywatne badania za 300 zł”. Albo są pytane przez lekarzy: „Ma pani kota albo psa? Nie? A to badań nie trzeba robić”.

Marzena Kasperska: Czym to może skutkować?

Małgorzata Sadowy-Piątek: Jak lekarz jest dobry, to zrobi te wszystkie badania, ale jeśli nie, to kobieta nie ma wyjścia - może je zrobić tylko prywatnie.

Jacek Kulesza, „Gazeta Wyborcza”: Czyli może dojść do sytuacji, że jeszcze mniej ciąż patalogicznych będzie wykrywanych?

Małgorzata Sadowy-Piątek: Możemy tak podejrzewać. Ale przepisy zmieniły również opiekę nad noworodkiem. Została ona przeniesiona do podstawowej opieki zdrowotnej. Kiedyś mieliśmy „wizytę patronażową lekarza”, czytaj „w domu”, a teraz mamy „poradę patronażową”. Nie ma więc żadnego bata, żeby ten lekarz poszedł do domu. Z lekarza zdejmujemy więc obowiązek chociaż tej jednej jedynej wizyty, żeby on się przekonał, w jakich warunkach dziecko będzie wychowywane. Oczywiście dobry lekarz nie do końca będzie się kierował tymi rozporządzeniami. Do mnie trafiają jednak tylko ludzie, którzy natknęli się na czarny obraz polskiej służby zdrowia.

Jacek Domejko, Regionalny Szpital Specjalistyczny „Latawiec” w Świdnicy: Chciałbym zwrócić uwagę na inny fakt. Mój szpital, gdy już się uporał z problemami infrastrukturalnymi, sprzętowymi, karowymi i awansował z pierwszego poziomu referencyjności na drugi, to uzyskał mniejszy o 300 tys. zł kontrakt z NFZ.

Jakub Szulc, wiceminister zdrowia: Z problemem kadry - zarówno lekarzy, jak i niższego personelu medycznego - Polska boryka się nie od dzisiaj i nie dotyczy on jedynie opieki perinatalnej. Ostatnio zaczęło się to zmieniać na naszą korzyść, natomiast musimy pamiętać, że są to procesy długotrwałe - wystarczy popatrzeć, ile trwa proces kształcenia lekarzy, by móc sobie odpowiedzieć na pytanie, za ile lat możemy zacząć spodziewać się poprawy.

Co do sytuacji na Dolnym Śląsku - faktycznie mamy dość nierównomiernie rozłożony poziom bogactwa społeczeństwa, ale mimo wszystko Dolny Śląsk w dalszym ciągu jest ponad kreską. Dlatego warto zadać pytanie: dlaczego właśnie na obszarach wiejskich ten wskaźnik umieralności okołoporodowej jest tak wysoki, bo na pewno nie ze względu na brak dostępności do placówek. Duże zagęszczenie zakładów lecznictwa zamkniętego na Dolnym Śląsku jest wręcz problemem, z którym borykamy się od wielu lat. Skoro dostępność na Dolnym Śląsku do świadczeń medycznych nie jest gorsza niż w innych województwach, a bardzo często jest lepsza, to dlaczego mamy tak przeraźliwą różnicę pomiędzy umieralnością poporodową w aglomeracjach, w ośrodkach miejskich i na obszarach wiejskich?

Marek Moszczyński, prezes Dolnośląskiego Centrum Medycznego Dolmed: Podstawowy kłopot: trzeba sprawić, by pacjent chciał się leczyć. Trzeba przekonać kobiety z małych ośrodków, że opieka lekarska w czasie ciąży jest potrzebna. Teraz ta świadomość nie jest powszechna.

Marzena Kasperska: Jest znacznie niższa, niż gdzie indziej?

Marek Moszczyński: Myślę, że tak.

Marzena Kasperska: Z czego to wynika?

Marek Moszczyński: Ze struktury dolnośląskiego społeczeństwa. W znacznym stopniu pochodzi ono z nieco zapóźnionych cywilizacyjnie obszarów wschodnich i właśnie ci ludzie zasiedlają małe ośrodki. To się przenosi z pokolenia na pokolenie.

Po pierwsze: pacjent musi chcieć się leczyć, po drugie: musi trafić do lekarza, z którym, jak uważam, nie ma kłopotu, po trzecie: musi mieć dostęp do diagnostyki i opieki szpitalnej na przyzwoitym poziomie. Tymczasem dostępność do specjalistycznej opieki, w tym diagnostyki, bardzo różni w dużych ośrodkach miejskich i w małych. Bierze się to z rozdrobnienia naszego systemu ochrony zdrowia, tolerancji Narodowego Funduszu Zdrowia, który z niektórymi szpitalami nie powinien podpisywać kontraktów, i z zamożności organów prowadzących. Większe są możliwości szpitali podległych samorządowi województwa, mniejsze powiatowych. Stąd istotna różnica w poziomie opieki zdrowotnej w szpitalach zlokalizowanych w dużych albo bogatszych miejscowościach, a w szpitalach powiatowych.

Maciej Sokołowski, dyrektor Wojewódzkiego Zespołu Specjalistycznego przy ul. Dobrzyńskiej we Wrocławiu: Moja żona, która jest położnikiem w szpitalu powiatowym, przed wyjściem na debatę poprosiła: „Tylko powiedz o jednej ważnej rzeczy - o kłopotach z przekazywaniem pacjentek na wyższe poziomy referencyjne”.

Mamy trzy stopnie opieki nad kobietą ciężarną. Pierwszy to szpitale powiatowe, lekarze poradni specjalistycznych i ginekologiczno-położniczych. Żeby przekazać pacjentkę w ciężkim stanie na kolejny, trzeba poświęcić dwie, trzy godziny, czasem szantażując pracowników klinik czy oddziałów drugiego poziomu referencyjnego. To nie jest normalna sytuacja.

Wioletta Niemiec, dyrektor dolnośląskiego NFZ: Placówek na Dolnym Śląsku jest ponad 30, więc nie ma problemu z dostępnością. Ale w jednych są dwa tysiące porodów rocznie a w niektórych kilkaset. Powstaje pytanie: czy oddział, w którym jest 210 porodów, ma szansę - z ekonomicznego punktu widzenia - funkcjonować? Moim zdaniem nie. Poza tym pracujący na nim lekarze nie zdobywają doświadczenia. Więc może lepiej byłoby poprzenosić oddziały, łącząc je w większe.

Wiemy, że są problemy z przekazaniem pacjentek na wyższy poziom i w tej chwili analizujemy problem.

Chciałabym też zaznaczyć, że kobieta w ciąży, w okresie porodu i połogu, ma prawo do bezpłatnej opieki, nawet gdy nie jest ubezpieczona. Tymczasem bardzo często spotykamy się z sygnałami, że - gdy nie ma ubezpieczenia - jest odsyłana przez lekarzy.

Józef Juros, dyrektor generalny EMC Instytutu Medycznego: Bardzo ostrożnie podchodziłbym do centralizacji opieki nad kobietą w ciąży. Taki pomysł przed 15 laty próbowała zrealizować niemiecka służba zdrowia i po ośmiu latach bardzo konsekwentnego wdrażania tego programu wycofano się z niego. Dzisiaj znowu oddziały położnicze są tam w małych, prowincjonalnych miasteczkach, w szpitalikach powiatowych. Poród u znanego lekarza, znajomej położnej zdecydowanie poprawia skuteczność opieki nad kobietą i dzieckiem. Zresztą nie dotyczy to tylko położnictwa.

Ryszard Wawryniewicz, wicestarosta świdnicki: W trakcie tej dyskusji dotknęliśmy trzech elementów, które dotyczą całego systemu. Pierwszy to rozdźwięk pomiędzy polityką zdrowotną kreowaną przez ministerstwo i samorządy a możliwościami i polityką finansową Narodowego Funduszu Zdrowia. Drugi element: profilaktyka. Ludzie nie wiedzą, że trzeba się badać. Nasz powiat w ciągu roku robi wiele akcji profilaktycznych, dotyczących m.in. chorób serca i nowotworowych. Jak jednak przekonać człowieka, żeby się badał, jeśli on nie ma pojęcia, że trzeba to robić. I ostatni element - centralizacja usług. Z ekonomicznego punktu widzenia jest zasadna, ale nie ze względu na dostępność. Zaczynamy więc dochodzić do pewnego absurdu - system jest nastawiany na mnożenie bramek, przez które musi wejść pacjent, a nie na tym, by został on właściwie obsłużony.

** C.d. debaty w kolejnych kwietniowych wydaniach "Tygodnika zDolnego Śląska"